Реабилитация при травме головы

Люди с травмами лёгкой и средней тяжести даже после комы иногда восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни уже через несколько месяцев. Те, кто пострадал более серьёзно, обычно нуждаются в помощи на протяжении нескольких лет, чередуя стационарную, амбулаторную и домашнюю реабилитацию.

Иногда специалисты разделяют время восстановления на несколько стадий.

Первые стадии — кома, вегетативное состояние, состояние минимального сознания, период амнезии. Этот период восстановления может занимать несколько месяцев, и реабилитация нужна для профилактики вторичных осложнений и обучению родственников навыкам ухода.

За ними следуют стадии, когда становятся заметны первые результаты реабилитации: сначала человек нуждается в максимальной помощи, затем может участвовать в выполнении повседневных задач, и постепенно потребность в помощи других уменьшается.

Согласно данным Модельной системы черепно-мозговой травмы, через два года после ЧМТ:

• 30% людей нуждаются в помощи ухаживающих родственников или сиделки. Со временем большинство из них смогут снова без посторонней помощи заботиться о себе;
• Около 50% людей снова могут водить машину, но могут измениться частота и время их вождения;
• Около 30% людей имеют работу, но это может быть не та работа, которую они имели до травмы.

К сожалению, значительная часть людей после тяжёлой ЧМТ испытывает последствия травмы спустя долгое время после неё. Например, может беспокоить хроническая головная боль, депрессивные состояния, спастичность.

Жизнь после черепно-мозговой травмы, возможно, никогда не будет такой, как раньше, но адаптироваться к новому состоянию и жить полноценной жизнью возможно.

Бывают случаи, когда результаты получаются не столь оптимистичными, как изначально ожидали специалисты. А некоторых случаях пациенты восстанавливаются быстрее, чем специалисты предполагали — в нашей практике было немало таких случаев.

Случай из практики
В 2016 году Александр упал с трёхметровой высоты и получил черепно-мозговую травму. Первые дни после травмы он провёл в коме в реанимации.

В нашу клинику Александр поступил через год в тяжёлом состоянии. Он почти не мог сидеть, принимал пищу через зонд, не вступал в контакт со специалистами, давал в лучшем случае односложные ответы.

Через несколько месяцев стали заметны результаты: Александр стал ходить под контролем физического терапевта, принимать пищу обычным способом, держать ложку, говорить простые фразы. Также в «Трёх сёстрах» Александру помогли подготовиться к операции: пролежень залечили, истощение прошло (Александр стал весить 60 кг вместо прежних 40 кг).

Лечащий врач Александра Дмитрий Сумин рассказывает:

Реабилитация после ЧМТ должна начинаться как можно раньше, чтобы снизить риски осложнений и минимизировать долгосрочные последствия травмы. Пролежни, гастростома, трахеостома, малое сознание не противопоказания, а повод её начать.

Исследовательский центр Эпворта в Австралии в течение 30 лет наблюдал за пациентами после ЧМТ: данные показали, что ранняя и непрерывная реабилитация сокращает необходимость пребывания в стационаре и социально-экономическую нагрузку после травмы. Пациенты, которые получали непрерывную медицинскую помощь и реабилитацию в острой и подострой фазах после ЧМТ имели лучшие результаты восстановления и больше удовлетворены уходом, чем те, кто получал помощь с перерывами.

Сейчас очень много разных центров реабилитации, при этом лишь некоторые из них по-настоящему оказывают пациентам необходимую помощь. При выборе клиники важно обратить внимание на несколько показателей.

Какие специалисты будут работать с пациентом
Золотой стандарт междисциплинарной бригады: лечащий врач, физический терапевт, эрготерапевт, логопед, нейроуролог, нейропсихолог, специалисты по уходу.

Как в клинике ставят цели
Цель должна быть максимально конкретной, нужной и интересной пациенту, согласованной с его семьёй. То есть, если вам говорят, что человек после реабилитации «станет как раньше» или у него «увеличится объем движения в руке» (без привязки к навыкам) или что пациент пойдёт (без подробностей — когда, какое расстояние сможет пройти, с опорой или без), то это можно расценить как признак непрофессионализма.

Вот примеры правильных реабилитационных целей:

• К 5 декабря Д.А. будет проходить сто метров до ближайшей от выхода из дома скамейки с четырёхопорной тростью и с сопровождением.
• К 20 января И.О. сможет кивков головы отвечать на закрытые вопросы
• К 3 мая А.И. сможет сидеть в кровати без опоры на руки
• К 1 июля В.А. будет выпивать половину суточной жидкости без загустителя
• К 14 августа Е.П. будет самостоятельно чистить зубы в адаптированной среде с речевыми подсказками
• К 7 сентября О.Р. будет произносить фразы из двух-трёх слов на одном речевом выдохе.

Цель поставлена правильно, если она связана с повседневной жизнью человека.

Чтобы оценить, каких результатов на реабилитации удалось достичь, в международной практике используют разные шкалы. Они помогают зафиксировать состояние пациента до и после реабилитации. В нашей клинике мы используем шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure).

Как проходит день в клинике
Расписание должно быть насыщенным и индивидуальным. В США пациенты с ЧМТ занимаются не меньше 3 часов в день 5 дней в неделю и нагрузка увеличивается по мере улучшения состояния пациента.

В «Трёх сёстрах» пациенты занимаются 4−6 часов ежедневно, в зависимости от толерантности к нагрузке.

Какое есть оборудование
Например, для физической терапии применяются брусья, трости, ходунки, вертикализаторы, шведская стенка, кушетки, Бобат-столы, эспандеры. С ними специалист применяет разные методики. При этом нет необходимости искать клинику, в которой будут роботы — тренажёры, которые совершают движения за пациента.

В какой среде будет человек на реабилитации
Клиника реабилитации должна быть оборудована под нужды пациентов: красная кнопка для вызова персонала, функциональные кровати, поручни, лифты, пандусы, отсутствие порогов. В клинике «Три сестры» пациент на коляске может добраться туда, куда нужно, а в палате, благодаря правильной обстановке, он будет чувствовать себя максимально независимым.

Философия реабилитации подразумевает интерес команды специалистов к условиям жизни пациента дома: на какой этаж нужно подниматься, установлен ли лифт, какая ширина дверных проемов, есть ли препятствия для перемещения, с кем он будет жить после выписки. В адаптированной среде можно ежедневно применять освоенные на реабилитации навыки.

Несмотря на то, что реабилитация значительно снижает риски осложнений, иногда они случаются. Эти состояния могут быть связаны непосредственно с травмой и впервые проявить себя в реабилитационной клинике.

Последствием ЧМТ могут стать эпилептические приступы. Они могут возникнуть как в первую неделю после травмы, так и гораздо позже — спустя год и два. Приступы обычно длятся несколько секунд или минут, но иногда могут продолжаться от 5 до 10 минут. Вероятность развития эпилепсии у взрослого человека после травмы увеличивается в 50 раз. У детей посттравматическая эпилепсия возникает реже, чем у взрослых.

Переломы черепа или проникающие ранения могут привести к разрыву оболочек мозга, защищающих мозг от бактерий. Это повышает риски менингита — инфекции мозговых оболочек.

Нарушение глотания может быть риском к попаданию пищи или жидкости в дыхательные пути, что может стать причиной развития пневмонии. Риски её возникновения после травмы увеличиваются в шесть раз.

Головные боли беспокоят около 60% людей после ЧМТ. У некоторых пациентов головная боль после травмы становится хронической, её интенсивность и периоды её возникновения бывают очень разными.

Многие люди после ЧМТ испытывают головокружение.

Нарушения цикла сна и бодрствования — одно из наиболее распространенных и стойких последствий ЧМТ. Дневная сонливость беспокоит до 80% людей после ЧМТ. Также пациенты сообщают о бессоннице и повышенной потребности во сне. Кроме того, во время сна может возникать апноэ — временная остановка дыхания.

Травма головы может вызвать воспалительный ответ организма, который может подавлять производство эритроцитов в костном мозге и стать одной из причин анемии. В исследовании, которое проводилось при участии 182 пациентов после травмы головы, низкий уровень гемоглобина был у 50% испытуемых.

Реабилитация после ЧМТ у пожилых людей может требовать особого подхода из-за сопутствующих проблем со здоровьем, таких как остеопороз, саркопения, сахарный диабет.

После травмы головы человек часто не может удерживать баланс в положении стоя или сидя. Это может привести к падениям, которые иногда становятся причиной новых травм. При восстановлении навыков движения и при самостоятельном выполнении повседневных задач риск падения возрастает. Мы в клинике проводим работу по снижению риска падения — просим пациентов с нарушением баланса не ходить без сопровождающего, носить отличительный красный браслет и страховочный пояс.

Ещё одно осложнение при повреждении головного мозга — спастичность. Это неконтролируемое сокращение мышц, из-за которого человеку трудно контролировать движения. Мышечные спазмы могут быть болезненными, и если ими не заниматься, могут возникнуть ограничение в движении руки или ноги (контрактуры), которые редко поддаются нехирургическому лечению, то есть, может потребоваться операция.

Участие семьи — важный фактор достижения целей. Близкий человек может участвовать в принятии решений, эмоционально поддерживать, присутствовать на занятиях и учиться правильному уходу. Если родственник в курсе того, что происходит на реабилитации, он будет знать, как помочь близкому по возвращении домой.

Обязательная часть реабилитации в нашей клинике — семейные встречи. Они проходят как минимум два раза: при поступлении пациента и перед выпиской. На семейных встречах команда специалистов обсуждает с пациентом и его близкими планы и результаты реабилитации, дает рекомендации.

Бывают случаи, когда близкие обеспокоены, что родственник в тяжёлом состоянии приезжает в клинику один. В «Трёх сестрах» мы можем предложить индивидуальный пост: помощник по уходу будет в палате с пациентом в течение дня или суток.

Если у пациента есть сиделка, которая будет сопровождать его дома, то мы приветствуем её участие в реабилитации. При этом в нашей клинике есть служба ухода, которая поможет пациенту выполнять повседневные действия. Важно помнить, что задача реабилитации — научить пациента справляться с бытовыми задачами самостоятельно, поэтому человек должен быть вовлечён в процесс ухода. Реабилитационные медсёстры и помощники по уходу помогают выполнить действие, но не совершают его вместо пациента. Например, если у человека парализованы руки, но сила в одной из них достаточна, то он может одеваться одной рукой, а медсестра поможет по необходимости.

Реабилитация после ЧМТ обычно относится к самым дорогим, так как требует участие большого количества специалистов, усиленного ухода и медицинского контроля, разнообразия необходимых терапевтических вмешательств.

Стоимость дня реабилитации в клинике «Три сестры» для пациента со стомами в малом сознании — 47 500 ₽. Она включает: занятия со всеми специалистами, питание, проживание, медикаменты, расходные материалы, медицинский уход. По мере восстановления пациента и обретения независимости стоимость дня реабилитации может снижаться.

Если будете узнавать стоимость в других реабилитационных центрах, уточните, что она включает. Часто клиники заявляют низкую стартовую цену, но она покрывает только размещение и минимальный набор услуг, которых недостаточно для реабилитации, а остальные занятия и вмешательства (иногда даже санация стом и обработка пролежневых ран) оплачиваются дополнительно.

Можно обратиться за помощью в благотворительные фонды. Есть региональные фонды, фонды, которые помогают только детям или только взрослым, а также фонды, которые помогают людям определённых профессий. Чтобы фонд рассмотрел заявку, нужно будет собрать ряд документов: историю болезни, справки о доходах и составе семьи, медицинскую выписку, подтверждающую диагноз и план реабилитации, счет из клиники.

Заявки рассматривают эксперты и юристы фонда. К сожалению, сбор денег иногда занимает несколько месяцев, и не во всех случаях фонд сможет оказать помощь. Тем не менее, в клинику «Три сестры» регулярно приезжают пациенты после травмы головы, реабилитация которых проходит благодаря помощи спонсоров. Это могут быть не только фонды, но и, например, работодатели.

Уточните эту информацию в клинике, в которую вы собираетесь поехать. Мы рекомендуем взять три смены одежды, спортивный костюм, две пары обуви с закрытой пяткой, одна из которых для занятий. Если у пациента будут занятия в бассейне, нужно взять купальник / плавки и шапочку для бассейна. Также вам понадобятся личные вещи: расчёска, зубная щетка и паста.

Если есть — возьмите привычные трость, ходунки, инвалидное кресло. Из документов понадобятся паспорт, медицинский полис и последние выписки.

Перед госпитализацией в «Три сестры» наши специалисты вас подробно проконсультируют и напомнят о необходимых вещах.

Адаптация среды — тоже часть реабилитации. Важно позаботиться о безопасности и удобстве пространства для человека после ЧМТ. Эксперты дают общие рекомендации: закрепить мебель, установить поручни в ванной и туалете, постелить нескользящие коврики, заменить посуду и бытовую технику на более удобные в использовании, проследить, чтобы вещи первой необходимости были в доступе и т. д. Советы по адаптации эффективнее, если они учитывают индивидуальные особенности пациента.

Также людям после ЧМТ могут облегчить жизнь голосовые помощники и системы умного дома для управления освещением, температурой и бытовой техникой.

В «Трёх сестрах» есть программа адаптации квартиры. Команда из менеджера и эрготерапевта приезжает на дом, изучает обстановку, составляет заключение и выдает чек-лист со списком того, что нужно сделать. Например, переставить мебель, убрать лишние предметы, расширить дверные проемы или изменить высоту кровати.

Также важно помнить, что отработанные навыки могут увядать всего за несколько дней при отсутствии активности. Как и в клинике, дома программа занятий у каждого пациента должна быть своей. Перед выпиской уточните у специалистов, какой уровень нагрузки они рекомендуют, а также как сохранять повседневную активность дома.

Чтобы избежать регресса и достичь новых целей в восстановлении, можно заниматься с физическим терапевтом онлайн. Мы в «Трёх сёстрах» заметили, что пациентам, которые после выписки продолжают реабилитацию онлайн, реже требуется повторное восстановление уже выученных навыков.

Также можно оставаться на связи с лечащим доктором и задавать вопросы о состоянии близкого, если они возникнут.