Доказательная реабилитация

Как специалисты клиники «Три сестры» принимают решения, назначают процедуры и лекарства
Скачать PDF
Частый подход врачей в больницах и поликлиниках — в назначениях опираться на свой опыт. И чем дольше доктор работает и чем более разнообразные случаи он встречал, тем лучше он знает как лечить. Это правда, но только отчасти, потому что даже самый насыщенный, интересный и продолжительный опыт одного специалиста не сравнится с данными, которые получены на сотнях тысячах клинических случаев. На таких данных основывается доказательная медицина.

Оглавление
Чем больше дольше доктор работает и чем более разнообразные случаи он встречал, тем лучше он знает как лечить. При этом даже самый насыщенный и продолжительный опыт одного специалиста не сравнится с данными, которые получены на сотнях тысячах клинических случаев. На таких данных основывается доказательная медицина.

Как было:<br>Врач принимал решение, основываясь на свой опыт и представление о методах лечения
Как сейчас:<br>Врач принимает решение, опираясь на научные данные — доказательства и факты
Доказательная медицина — методы, которые проверены исследованиями
Что может быть не так с опытом врача? Конечно же, с ним всё так, опыт не может не влиять на качество лечения. Проблемы начинаются там, где опыт становится главной и единственной опорой.
<f kgj="https://static.tildacdn.com/tild3163-3430-4462-b763-313464343131/234123583.svg" class=""></f>К врачу обратился пациент с хронической болью в спине. Врач назначает четыре вида таблеток, мазь, курс массажа, акупунктуру, бассейн, магнитотерапию. Лечение дорого обходится пациенту, но через месяц боль проходит.<f kgj="https://static.tildacdn.com/tild3163-3430-4462-b763-313464343131/234123583.svg" class=""></f>

<f kgj="https://static.tildacdn.com/tild3539-3539-4634-a662-643131663534/234123584.svg" class=""></f>Всем последующим пациентам с болью в спине врач назначает то же, но лечение не всегда работает. Врач не учитывает особенности каждого случая и не обращается к современным исследованиям, согласно которым магнитотерапия неэффективна, акупунктура сомнительна, а количество препаратов можно сократить до двух.<f kgj="https://static.tildacdn.com/tild3539-3539-4634-a662-643131663534/234123584.svg" class=""></f>

Если врач опирается только на свой опыт и опыт своих преподавателей, то предсказать результат трудно. Если один пациент поправился после лечения, это не значит, что он поправился благодаря назначенным препаратам, а значит, для другого пациента они могут быть неэффективны. При этом пациент упускает время, и болезнь за это время может развиться сильнее.

Эту сложность и решает доказательная медицина.

Доказательная медицина предлагает способы лечения, которые были выведены на гигантском массиве данных: действие лекарства проверяют на тысячах пациентов, и если оно эффективно, его начинают рекомендовать к использованию во всем мире.

Лечение, которое доктор назначает в рамках доказательной медицины, не включает ничего лишнего. То же самое относится к анализам и обследованиям — пациент делает только то, что нужно, и не ходит неделями по больницам, чтобы выполнить бессмысленную процедуру.
«Все эти ваши исследования — тоже ненадежны!»
Мы часто слышим такое возражение: «Эти исследования кем-то спонсируются! Сегодня пишут, что мёд полезный, а завтра выходит новое исследование, где говорится, что мёд вредный. И каждый использует то, что ему выгодно».

Исследований с разными результатами действительно много, и их качество бывает разным.

Наиболее точные доказательства получаются при слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях (РКИ). Участники разделены на две группы: те, кто получают лекарство и те, кто принимает препарат-плацебо. Участники попадают в группы случайным образом, то есть рандомизированно. И ни сами пациенты, ни исследователи на момент приёма препаратов не знают, кто в какой группе находится. Это позволяет избежать когнитивных искажений и эффектов плацебо.

Выборка участников должна представлять разные возрастные группы, этническую принадлежность, телосложение и прочее. Так исследователи исключают влияние лишних факторов: если лекарство проверяли на полных людях, худых, атлетичных — и оно у всех показало одинаковый или близкий результат, значит, данные объективные. У такого исследования есть серьезные требования к тому, как оно проводится, какая должна быть выборка, как трактуются результаты.

Если задача исследования — ответить на вопрос в довольно узкой теме, то выборка участников может быть не очень большая (несколько сотен или тысяч человек), при этом у пациентов с медицинской точки зрения практически одинаковые ситуации. Например, это женщины 45−65 лет из одной страны и с одинаковыми сопутствующими заболеваниями.
Создания нового препарата — это сложный процесс, который занимает годы
Исследования — дорогая и масштабная работа, и если препарат показал в ней эффективность, значит, он будет почти всегда давать стабильный результат в лечении. Поэтому РКИ — золотой стандарт в доказательной медицине, его результаты воспроизводятся с предсказуемой частотой.

А перед двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием предварительно проводится пилотное. Если оно прошло успешно, то переходят к следующим испытаниям.
Когда РКИ по какому-то препарату набирается много, их объединяют в метаанализы или систематические обзоры. Метаанализ — это обзор, который суммирует результаты сразу большой группы исследований по одному клиническому вопросу. И если ранее в каких-то небольших исследованиях были получены неоднозначные результаты, то метаанализ помогает эти противоречия разрешить. Метаанализы — объективные источники информации, поэтому они принимаются во внимание при составлении протоколов лечения в странах по всему миру.

Экспертные мнения тоже входят в пирамиду доказательной медицины так как они дают информацию о том, как решения применяются в клинической практике, однако находятся они на более низком уровне доказательности по отношению к РКИ или гайдлайнам. Ценность представляют экспертные мнения врачей-практиков с большим опытом интерпретации исследований.

И ещё врачи обращают внимание, кем и где проводилось исследование. Если оно спонсировано фармкомпанией, то врачи понимают, что результаты должны быть подтверждены независимыми исследованиями (их обычно проводят правительственные организации, университеты или специальные исследовательские группы). И если исследование проведено некачественно, оно не может попасть в метаанализ.

Когда врач следует правилам доказательной медицины, он предлагает в первую очередь те препараты и методы, которые точно эффективны и безопасны, и этому есть серьёзные подтверждения. Такие врачи постоянно следят за обновлениями рекомендаций и знают самые свежие способы лечения.
«Доказательный подход не противоречит опыту и знаниям врача.

Врач использует свой опыт, чтобы наилучшим образом использовать те методы, эффективность которых подтверждают исследования, и которые наилучшим образом подойдут конкретному пациенту.

Оценивать результаты исследований всегда нужно хладнокровно: стади отвечает на тот вопрос, который исследовало, и ни на какой другой. Если удалось выявить, что лекарство Х снижает сахар в крови у людей с диабетом, без специального исследования не можем заявлять, что это лекарство снижает частоту инфарктов только из-за того, что диабет — фактор риска возникновения инфаркта»

Дмитрий Сумин
старший доктор клиники «Три сестры»
Доказательные методы безопасны
Доказательная медицина помогает определить баланс между пользой и предполагаемым вредом. Изучая исследование, врач может посмотреть выборку и методологию, чтобы понять, в каком проценте случаев у участников были побочные эффекты и какие, а в каком проценте случаев были заметны результаты и в чём это выражалось.

Кроме того, в рамках доказательной медицины врач выбирает лекарства и методы, которые с наибольшей вероятностью вылечат болезнь, а если это в принципе невозможно, то купируют симптомы. То есть, врач не назначит неэффективный препарат или такой, риски от которого превышают пользу.

Опора для редких случаев, когда у врача нет опыта лечения
На приём к врачу пришёл врач с редкой болезнью, которая встречается у одного человека из 10 тысяч. Врач никогда не сталкивался с таким случаем, но он может изучить мировую доказательную базу и вместе с пациентом определить тактику лечения.

Даже если заболевание не столь редкое, ни один врач не может охватить столько людей с разными заболеваниями, сколько исследовательские группы. Преимущества исследований в том, что они проводятся по всему миру в разных возрастных группах и организуются так, чтобы представление людей об испытуемом методе или препарате не влияло на ход исследования и выводы.

Если у врача есть данные, к которым он может апеллировать, в случае сложных ситуаций он может увидеть спектр вариантов и вместе с пациентом выбрать наиболее эффективное решение для конкретного случая.

Кроме того, с доступом к мировой медицинской литературе и исследованиям недавний выпускник медицинского университета, разделяющий принципы докмеда, становится надёжным доктором. Если этот доктор обладает эмпатией и умеет рассказывать о болезни и как с ней справляться, то ему точно можно доверять!

Лечение всегда можно аргументировать
Работа в рамках докмеда помогает разным специалистам объяснять решение пациенту, работать сообща и избегать подхода: «Я так решил, потому что я так думаю».

Так можно проверять рекомендации врача: если доказательного врача спросить, почему он назначает именно это лекарство, он сможет это объяснить и сослаться на источники. Если врач опирается на свой опыт или связан с фармацевтической компанией, его объяснения вряд ли будут убедительными.

Если пациент со своей проблемой обратится к двум доказательным врачам, то у них будут похожие или даже одинаковые назначения. Это говорит о том, что есть объективные данные, на которые опираются оба специалиста.

Примеры ситуаций
— Вы знаете, это первая клиника, где ребёнок не плачет во время физической терапии, ему не больно. И меня это настораживает, вдруг занятия недостаточно эффективны?
— Я очень рад слышать, что наши занятия проходят в комфортной обстановке. Я вижу, как у вашего сына с каждым разом получается выполнять упражнения лучше и лучше, у него появилась мотивация. Нет исследований, которые бы показали, что боль приносит пользу во время занятий. Напротив, боль может усиливать спастику. Поэтому лечащий врач назначил обезболивающие, а я выбираю упражнения, которые не вызовут значительного дискомфорта. Чтобы оценить эффективность, давайте посмотрим, каких промежуточных целей реабилитации мы уже достигли.
— Доктор, что-то я стала тревожной, забывчивой, да еще и инсульт. Может, мне попить глицин? Слышала, что он помогает восстанавливать функции мозга.
— Глицин, как и другие нейромедиаторы, синтезируется в головном мозге и выполняет множество полезных функций. Например, помогает активировать рецепторы, отвечающие за память. Однако десятки исследований по всему миру показали, что глицин не усваивается организмом, не может улучшить память, снизить тревогу и помочь в восстановлении после инсульта. Я помогу вам подобрать другие средства, которые будут полезны в вашем случае.
— Какая вакцинация, о чём вы говорите, она же слабый ребёнок, у неё инвалидность, недобор веса. Неделю назад она вообще болела с температурой, с таким иммунитетом ей вакцину нельзя, вдруг что случится.
— Я внимательно изучила противопоказания к вакцинации. Диагноз вашего ребёнка, дефицит массы тела и перенесённый накануне ОРВИ не являются противопоказаниями к вакцинации. Напротив, здоровье вашей дочери нуждается в большей защите. Распространённые побочные эффекты — повышение температуры и болезненность в месте укола. И гораздо больше рисков, если ребёнок заболеет корью, ветрянкой или гриппом.
— Говорят, облепиховое масло отлично помогает заживлять пролежни. Наши деды и прадеды так лечились.
— Облепиховое масло действительно раньше применяли в народной медицине, однако оно бесполезно для лечения пролежней и может ухудшить состояние раны.
Мы предпочитаем опираться на научные данные и исследования, чтобы убедиться в эффективности и безопасности назначаемых средств. Сейчас много современных способов лечить пролежни, они прошли тестирование и доказали свою эффективность. Давайте вместе посмотрим, что рекомендовано в вашем случае?
Где берут информацию врачи, кому и чему они доверяют

Есть сайты, где публикуется проверенная информация для врачей и пациентов. Её регулярно обновляют. В большинстве своём это публикации больших научных работ, систематических обзоров, проверенные исследованиями рекомендации врачебных обществ и крупных пациентских организаций.

Если вы читаете по-английски, вы тоже можете пользоваться этими источниками. Например:
Обязательно поговорите с лечащий врачом, если какое-либо средство после прочтения статей вам показалось эффективным и вы задумались о том, чтобы его применить. Исследования могут быть недостаточно качественными, проведённым при участии небольшой группы людей. Самолечение — опасно. К счастью, сейчас в медицинских университетах врачей учат отличать качественные исследования от некачественных и выбирать проверенные источники информации.

Если вы доверяете здоровье мультидисциплинарной команде «Трёх сестёр», то можете быть уверены, что наши специалисты проходят сложный отбор при приёме на работу и следят за самыми актуальными данными в медицине.
Подпишитесь на наши соцсети, чтобы узнать больше о реабилитации